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治療癌痛：走出誤區(qū)
疼痛是最常見的癌癥相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一,。癌癥疼痛可能發(fā)生于癌癥的各個(gè)階段,，影響患者的治療及生活質(zhì)量,。在新診斷的癌癥患者中大約有四分之一出現(xiàn)疼痛，正在接受治療的患者有二分之一伴有疼痛,，進(jìn)展期患者大約四分之三伴有疼痛,。癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個(gè)重要組成部分。對于晚期癌癥患者,，控制癌痛已經(jīng)成為患者實(shí)質(zhì)性的主要治療,。
癌痛鎮(zhèn)痛原則 世界衛(wèi)生組織確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是被廣泛接受的癌痛治療指南,，建議按照癌痛的程度選擇不同類型的鎮(zhèn)痛藥物：輕度癌痛用對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥，中度癌痛應(yīng)用“弱阿片類藥物”,，重度癌痛使用“強(qiáng)阿片類藥物”,，并且按照患者情況酌情使用各類輔助藥物。但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜,。癌痛鎮(zhèn)痛原則包括以下幾個(gè)方面：①口服給藥,，能口服的盡量口服,。②按時(shí)給藥,，這是相對于按需給藥來說的。應(yīng)該按照藥物體內(nèi)代謝的規(guī)律制訂給藥方案,，盡量保持穩(wěn)定的血藥濃度,。③按階梯給藥。第一階梯：非阿片類藥物,，多為非甾體抗炎藥,，對輕度疼痛療效肯定，并可增強(qiáng)二,、三階梯藥物的效果,，有封頂效應(yīng)。第二階梯：弱阿片類藥物,，有很多弱阿片類NSAID藥物的復(fù)合劑,，有封頂效應(yīng)。第三階梯：強(qiáng)阿片類,，以嗎啡為代表,，無封頂效應(yīng)。臨床上根據(jù)疼痛的輕,、中,、重度分別用一、二,、三階梯藥物,，但階梯給藥是人為劃分的，不宜過分拘泥,，目前有弱化二階梯藥物的趨勢,。④用藥個(gè)體化。應(yīng)考慮到患者的年齡,、肝臟功能,、胃腸道吸收情況，還應(yīng)考慮到每個(gè)患者對藥物的反應(yīng)和耐受性不同,，因此療效和副反應(yīng)也會(huì)有差別,。⑤注意具體細(xì)節(jié),。臨床上應(yīng)注意細(xì)致觀察鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，并對不良反應(yīng)進(jìn)行正確處理,。 癌痛的評估 臨床上,，多采用視覺模擬評分法對癌痛進(jìn)行評估，0分為無痛,，1～3分為輕度疼痛,，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛,，10分為有生以來感受到的最大程度疼痛,。臨床上常以疼痛是否影響夜間睡眠來區(qū)分輕、中度疼痛,，若疼痛導(dǎo)致徹夜難眠則表示重度疼痛,。
疼痛治療應(yīng)該按照不同患者及疾病階段達(dá)到如下目標(biāo)：首先以疼痛不影響睡眠(即增加無痛睡眠時(shí)間)為目標(biāo)，其次以在白天安靜時(shí)無疼痛(即解除休息時(shí)疼痛)為目標(biāo),，最后以站立,、活動(dòng)時(shí)無疼痛(解除站立或活動(dòng)時(shí)疼痛)為目標(biāo)?？刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)：疼痛強(qiáng)度＜3分或達(dá)到0分,，24小時(shí)疼痛爆發(fā)次數(shù)＜3，24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)＜3,，鎮(zhèn)痛藥物劑量滴定時(shí)間最好在2～3天以內(nèi),。 阿片類藥物治療 阿片類藥物是最古老的止痛藥，作用于大腦和脊髓,，具有很強(qiáng)的止痛作用,，長期用藥無器官毒性作用，純受體激動(dòng)劑無封頂效應(yīng),。阿片類藥物不存在最大劑量和最佳劑量問題,，就每個(gè)個(gè)體而言，最佳劑量是由鎮(zhèn)痛作用和可耐受不良反應(yīng)之間的平衡決定的,。根據(jù)Edmonton(埃德蒙頓)系統(tǒng)分類法,，大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)為：一般劑量＜300毫克/天，大劑量300～599毫克/天,，超大劑量＞600毫克/天,。羥考酮是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是阿片生物堿蒂巴因(二甲氫嗎啡)的衍生物,，對m和k阿片受體同時(shí)具有親和力,，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1.5～2.0倍，作用于m受體，對軀體痛有顯著療效,；作用于k受體,，對內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛有顯著療效,。羥考酮同樣具阿片類藥物特有的副作用,，但惡心、幻覺及瘙癢較嗎啡略少,。過量,、長期使用嗎啡可致痛覺過敏，痛覺過敏的對策包括降低劑量,、換藥和使用納洛酮,、氯胺酮、氟哌啶醇或利多卡因等,。
阿片類藥物10大用藥誤區(qū)
誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全 事實(shí)上,，對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的患者，使用阿片類藥更安全,，長期用藥無肝、腎等器官毒性作用,。對長期服用非甾體抗炎藥的患者,，隨著用藥時(shí)間的延長，出現(xiàn)胃腸,、肝,、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也會(huì)增加,。對于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí),，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛,。
誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥 事實(shí)上,，及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效,，而且所需的止痛藥強(qiáng)度和劑量也較低,。長期得不到有效止痛治療的癌癥患者，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的“中樞敏化”,，進(jìn)而演變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛,，最終發(fā)展為難治性疼痛。
誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可 止痛治療的目的是緩解疼痛,，改善患者的生活質(zhì)量,，其最低要求是讓患者達(dá)到無痛睡眠，更高要求是讓患者達(dá)到無痛休息和無痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善生活質(zhì)量的目的,。
誤區(qū)四：用阿片類藥物出現(xiàn)嘔吐,、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停藥 臨床上,，除便秘副作用外,，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。阿片類藥物引起的嘔吐,、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)一般出現(xiàn)在用藥最初幾天,，數(shù)日后癥狀多自行消失。對阿片類藥物不良反應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防性治療,，多可減輕或避免發(fā)生,。
誤區(qū)五：終末期癌癥患者才能用最大耐受劑量的阿片類止痛藥 阿片類止痛藥的用藥劑量個(gè)體差異較大，無封頂效應(yīng),，如果病情惡化及疼痛加劇,，可通過增加劑量提高止痛效果。對任何重度疼痛患者,，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長短,，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片類藥物,，以達(dá)理想緩解疼痛的目的,。
誤區(qū)六：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用 積極推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療原則,，合理使用阿片類止痛藥,，不僅使廣大癌痛患者得到理想止痛治療，也可避免或減少阿片類藥物濫用的危險(xiǎn),。事實(shí)上,，世界衛(wèi)生組織自1982年發(fā)布癌癥三階梯指導(dǎo)原則以來，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由2.2噸左右增至近30噸,，并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn),。
誤區(qū)七：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥 事實(shí)上,，癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后,，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥。嗎啡日用量在30～60毫克時(shí),，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外,。長期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥,，在最初兩天內(nèi)減量25%～50%,，此后兩天減量25%,，直至日用量減至30～60毫克時(shí)停藥。減量時(shí),，觀察患者的疼痛情況,，有無腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評分＞3～4分,，或有戒斷癥狀時(shí),，應(yīng)緩慢減量。
誤區(qū)八：肺癌患者不能用阿片類藥物 事實(shí)上,，肺癌疼痛患者可以安全有效地使用阿片類止痛藥,。阿片鎮(zhèn)痛藥對呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥,，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下(如靜脈大劑量給藥),，或藥物蓄積中毒(如腎功不全)時(shí)。癌痛患者合理用阿片類藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑,，癌痛患者長期用阿片藥,，很快會(huì)對藥物的呼吸抑制副反應(yīng)產(chǎn)生耐受。
誤區(qū)九：麻醉藥品管理麻煩,，品種越少越好 事實(shí)上,，阿片類藥是癌癥疼痛治療必不可少的藥物，其種類,、劑型及規(guī)格的多樣化有利于臨床個(gè)體化用藥,。
誤區(qū)十：用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死 這種認(rèn)識是錯(cuò)誤的。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥,，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇痛導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn),，提高生活質(zhì)量,，有效延長患者的生存期。研究顯示,，癌癥患者主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關(guān),。全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥死亡的危險(xiǎn)至少增加20%。積極進(jìn)行止痛治療,，可減少因疼痛而致死的危險(xiǎn)性,，起到間接延長生命的作用。
總之,，90%的患者采用世界衛(wèi)生組織三階梯治療方案能夠獲得良好的疼痛緩解,。在剩余的患者中，至少三分之二能夠通過神經(jīng)阻滯,、神經(jīng)毀損,、神經(jīng)刺激和鞘內(nèi)給藥等有創(chuàng)鎮(zhèn)痛方法獲得滿意的疼痛緩解。如今，癌痛已經(jīng)成了一個(gè)國際性的健康問題,，為了癌痛患者的健康,，我們疼痛科醫(yī)生應(yīng)不斷探尋治療癌痛的新方法。 專家小檔案 樊碧發(fā),，主任醫(yī)師,、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院疼痛科主任,、全國疼痛診療研究中心主任、美國紐約州立大學(xué)客座教授,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)主任委員,、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)調(diào)控專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)副主任委員,、北京醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員,、《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》常務(wù)副主編。發(fā)表有關(guān)臨床疼痛學(xué)的論文80余篇,，主參編專業(yè)書籍9部,。從事疼痛診療工作20余年。主攻方向：慢性,、頑固性疼痛,，神經(jīng)痛，癌性疼痛的神經(jīng)調(diào)控與微創(chuàng)介入治療,。
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